Bulletin d'adhésion à l'AMIH

Si vous désirez adhérer à l'AMIH (Association de Médiation et d'Information sur le Handicap), imprimez cette page, puis complétez là.
Ce bulletin est à adresser avec le réglement par chèque bancaire ou postal à l'ordre de l'AMIH à :

AMIH
18 rue Pierre Chalnot
54000 NANCY
FRANCE

Vous recevrez en retour votre carte d'adhérent ainsi qu'un justificatif de paiement.

Le montant annuel de la cotisation est de 12 Euros pour les particuliers, et de 24 Euros pour les personnes morales (associations, administrations et tout autres organismes...).

Nous vous remercions par avance pour votre adhésion.
Par ce geste vous devenez un membre de l'AMIH, aussi pour vous permettre de prendre part à la vie de l'association, vous recevrez régulièrement notre lettre aux adhérents "L'AMIH VOUS ECRIT" pour vous informer des actions et manifestations à venir ou toutes autres informations urgentes à vous communiquer.

A bientôt !


 o Madame  o Mademoiselle  o Monsieur (1)

NOM : ___________________________________ PRENOM : ______________________________

ADRESSE : _______________________________________________________________________

CODE POSTAL : _____________ VILLE : ______________________________________________

PAYS : _________________________________


(Rubriques suivantes facultatives)

TELEPHONE : _____________________________ E-MAIL : ______________________________

PROFESSION : ________________________________________

 o Handicapé  o Parent ou proche  o Valide  o Association (1)


 Montant de la cotisation :  o 12 Euros  o 24 Euros  o Autre montant : _____________ Euros (1)

(1) Cochez la case correspondante